De behandeling van NTM-PD is niet eenvoudig omdat het moeilijk na te gaan is of men al dan niet moet behandelen, omdat de diagnose vaak laat wordt gesteld en omdat een combinatie van meerdere antibiotica gedurende 1-2 jaar vereist is, met een risico op opduiken van resistentie als de richtlijnen niet correct worden nageleefd (1). Bovendien is de kiem vaak therapieresistent (2). Om al die redenen is een multidisciplinaire aanpak vereist met minstens één specialist inzake NTM-PD (3, 4). In dat kader is het belangrijk om de richtlijnen van de BTS (3) of de ATS/ERS/ESCMID/IDSA (5) te volgen. Die richtlijnen staan online.
Richtlijnen:
Vóór het starten van de behandeling:
- optimaliseren van de behandeling van de comorbiditeiten;
- optimaliseren van de bronchiale-drainagetechnieken (kinesitherapie, verstuiving van hypertone zoutoplossing);
- de argumenten pro en contra voor behandeling afwegen volgens de ernst van de symptomen en de ziekteprogressie, de mogelijke bijwerkingen, de voorkeur van de patiënt… Soms is therapeutische onthouding te verkiezen.
Bij het starten van de behandeling
- een behandeling enkel starten als het direct onderzoek positief is en als er holtebeelden of een uitgebreide ziekte zijn bij radiologie en na evaluatie van de pathogeniciteit van de kiem;
- een empirische behandeling of behandeling met een macrolide in monotherapie worden niet aanbevolen. De behandeling gebeurt het best in een gespecialiseerd centrum.
Tijdens de behandeling
- bijwerkingen (amikacine, ethambutol, macroliden…), de therapietrouw en de mogelijke interacties opvolgen, therapeutische monitoring van aminosiden en regelmatig culturen nemen;
- de behandeling voortzetten 12 maanden na conversie van de culturen (3 negatieve culturen met een tussenpoos van 4 weken of negatieve cultuur van vocht van een bronchoalveolaire lavage op geleide van een CT-scan).
Welke behandeling?
De behandeling van MAC hangt af van de gevoeligheid voor macroliden (en aminosiden) en verschilt naargelang van het ziektebeeld: noduli en bronchiëctasieën versus holtebeelden bij röntgenonderzoek, therapieresistentie (5). In geval van mislukking na 6 maanden goede behandeling wordt toevoeging van ALIS (amikacin liposomal inhalation dispersion) aanbevolen in plaats van overschakeling op een andere referentiebehandeling (Tabel 1) (5).
Tabel 1: Behandeling van infectie met M. avium complex (MAC) met macroliden (en aminosiden) volgens de gevoeligheid (naar 5).
De richtlijnen beschrijven ook de behandeling van infectie met M. kansasii en M. xenopi, twee frequente kiemen, die echter binnenkort misschien plaats moeten ruimen voor M. abscessus (ook behandeld in de richtlijnen) (7).
We moeten echter nog meer informatie verzamelen over die mycobacteriën. Daarom is onlangs een prospectief Europees register voor atypische mycobacteriën geopend (8).
* Van Braeckel E. Non-tuberculous mycobacterial infections: state of the art. Meet the sponsor (Insmed) session at the Belgian Pneumology Days 2021
