Volgens dr. Leen Valgaeren (raadgever VBS-AVS) is in het licht van de nomenclatuurhervorming niet echt een toekomst weggelegd voor de extramurale gastro-enterologie. Die stelling verdedigde ze aan de hand van heel wat cijfermateriaal op het VBS-symposium begin deze maand.

Ze gaf in sneltempo een overzicht van haar discipline: een kwart van de gastro-enterologische activiteiten situeert zich in de niet-geplande zorg. Het gaat onder meer om spoedhospitalisaties. "We hebben ook wacht in ziekenhuizen. Driekwart is dus planbaar, ambulant of in daghospitaal. Kunnen we dat alles dan organiseren buiten het ziekenhuis?"

Dr. Valgaeren focuste op de endoscopie die vier pijlers telt.

Ten eerste is er de zorgvraag die kan dalen of stijgen. Coloscopieën stijgen duidelijk onder invloed van de screeningsprogramma’s darmkanker. In Wallonië zijn die screeningsprogramma’s ingesteld in 2009, in Vlaanderen in 2014. Op de leeftijd van 50 heeft 20% van de burgers al een poliep. Poliepen nemen toe met de leeftijd. Een op de twintig van die poliepen is kwaadaardig. Darmkankerpreventie komt dus neer op vroegtijdige detectie.

"Zo vermijden we chirurgie, chemotherapie, en verminderen we hospitalisatiekosten. De laatste tien jaar zien we echt de patiënten die ertoe doen in onze praktijk, dankzij die screeningsprogramma’s. Deze programma’s zijn gewestelijk geregeld", lichtte ze toe.

Vlaanderen-Wallonië

Wallonië nodigt de burgers daartoe uit met een brief. Ze kunnen dan contact opnemen met hun huisarts die gratis de test afneemt en eventueel doorverwijst. Vlaanderen stuurt de test rond. Er bestaat een enorm verschil in participatiegraad. Voor Vlaanderen ligt die op 60%, voor Wallonië jammer genoeg maar op 20%. Zo ontstaat ook een sterk verschil in de verwijzing naar de specialist.

"We hanteren innovatieve therapieën en denken dat we eerst zoveel mogelijk dit spoor moeten volgen in plaats van meteen naar de chirurg door te verwijzen. Met deze kanttekening dat endotherapie vaak risico’s inhoudt en in expertenhanden moet liggen. De financiering en de nomenclatuur is daar op dit moment nog niet voor aangepast."

De zorgvraag kan ook afnemen. Zo wordt de gastroscopie sinds enkele jaren nog maar om de drie jaar terugbetaald, tenzij er dringende redenen gelden of met een duidelijke verantwoording.

Een tweede pijler wordt gevormd door de middelen. "Per endoscopie hebben we drie medewerkers nodig: de endoscopieverpleegkundige, recovery in de context van sedatie en de utilitymedewerker. Die functies zijn wettelijk bepaald, wat implicaties heeft voor de financiering."

Endoscopen zijn ook duur en complex, niets is voorzien vanuit het BFM. Endoscopen zijn eigendom van de artsen. Of van het ziekenhuis. "Maar ziekenhuisbestuurders horen graag dat de arts als ondernemer financiert... In de privépraktijken financiert de arts uiteraard alles zelf."

Sedatie is de volgende pijler. "We hebben niet voor elke prestatie een narcose nodig, en dus ook niet telkens een anesthesist. Uiteraard streven we naar kwaliteit. Voor elke prestatie onder narcose is een daghospitaalforfait voorzien."

Tot slot is er de utility. "Dat is de grootste kost voor endoscopie. Het gaat dan zowel om reiniging, desinfectie, bewaring van de endoscoop, inclusief de scopen van pneumologen en urologen. Eindverantwoordelijke van dat hele proces is de ziekenhuisapotheker… dat is zeer ingewikkeld en onmogelijk om allemaal in een privépraktijk te bewerkstelligen."

In tegenstelling tot de CSA in ziekenhuizen die werken voor chirurgen en het operatiekwartier is hier helemaal geen finaciering voorzien vanuit het BFM. De financiering komt van de prestaties, nomenclatuur, afdrachten artsen. De financiering van die prestaties is al vele jaren niet aangepast. "Er bestaan wel enkele materiaalforfaits, maar niet voor al het materiaal. Er is forfait type 2 voor dagziekenhuis en een narcoseforfait. Zeker dus gaat het niet om een kostendekkende financiering."

Cijfers vinden om de kosten te berekenen van de endoscopie is geen sinecure voor België. Nederland loopt op dat vlak tien jaar voorop. Dr. Valgaeren vond een Nederlandse studie uit 2013. Die geeft aan dat de kost toen op 62 euro per scoopreiniging lag. "We zullen zien wat het wordt voor ons voor de kosten per prestatie: we starten onze  hervorming hier voor de nomenclatuur gastro-enterologie eind februari."

Discipline doorgelicht via belangrijkste prestaties

Dr. Valgaeren gaf in vogelvlucht een overzicht van de drie belangrijkste prestaties: gastroscopie, coloscopie, poliepectomie.

De Rizivcijfers voor 2021: toen noteerde men 406.000 gastroscopische onderzoeken met een gemiddelde interventiekost van 131 euro. Met een dalende trend over heel België – en een duidelijke knik uiteraard in 2020 wegens de lockdown. "Dat de Vlaamse gastro-enterologen minder vaak een gastroscopie uitvoeren dan de Franstalige, valt echt op. Het gaat in totaal om 80% ambulante prestaties en 13% in privépraktijk. Dus zeker niet de grote hoeveelheid."

Een kwart gebeurt in dagziekenhuis, bijvoorbeeld onder narcose. 

Coloscopie: dat betreft 390.000 prestaties met een interventiekostprijs van 130 euro. Slechts 9% daarvan speelt zich af in privépraktijken. 62% zit in dagziekenhuis (er bestaat een forfait voor) en 16% is poliklinisch. Meer en meer ziekenhuizen richten die poliklinieken op.

Coloscopie met poliepectomie: in 2021 ging het om 96.000 interventies met 148 euro per interventie. "We nemen een duidelijke stijging waar in ziekenhuizen, vooral in Vlaanderen sinds 2014 door de darmkankerscreening. Ruim 80% gebeurt in dagziekenhuis."

"Privépraktijken niet het antwoord voor de toekomst"

Conclusie voor dokter Valgaeren: de endoscopie is veelal gepland, de prestaties nemen toe door innovatie en screening. De nomenclatuur en de financiering zijn niet aangepast. "We verwachten dus veel van de nieuwe nomenclatuur. Door de kwaliteitswet en guidelines is het kostenproces van reinigen en bewaren van endoscopen enorm toegenomen. Maar die maatregelen zijn noodzakelijk."

Is er dan een toekomst voor de extramurale gastro-enterologie? "Raadplegingen, diagnostische gastroscopie en coloscopie uitvoeren in de privépraktijken is niet het antwoord op de uitdagingen van de gastro-enterologie."

Kunnen we naar een endoscopie-unit? "Ondertussen weten we dat we een apart dagziekenhuis waard zijn. Het financieringsmodel – met correcte financierin en een endoscopieverpleegkundige, kan zoals een chirurgisch dagziekenhuis, met aangepaste nomenclatuur." Als take-homemessage gaf dr. Valgaeren nog mee dat buiten het ziekenhuis een volwaarige endoscopische entiteit ontplooien, zeer duur en risicovol is. "Dus er is voor ons een beperkte toekomst voor de extramurale praktijk."

> "Buurlanden zetten nu al ambulante bocht in" (Dr. Blanckaert)