Le traitement des NTM-PD n’est pas simple car il n’est pas facile de déterminer s’il faut traiter ou pas, mais aussi parce que la maladie est souvent diagnostiquée tardivement, et demande de combiner plusieurs médicaments antibiotiques durant 1-2 ans avec un risque d’antibiorésistance lorsque les guidelines ne sont pas suivies correctement (1). De plus, la maladie est souvent réfractaire (2). Tous ces facteurs exigent une approche multidisciplinaire comportant au minimum un spécialiste de la pathologie (3, 4). Dans ce cadre, il est important de suivre les directives proposées par la BTS (3) ou l’ATS/ERS/ESCMID/IDSA (5), toutes deux disponibles en ligne.
Ces directives demandent:
Avant de traiter:
- d’optimiser le traitement des comorbidités;
- d’optimiser les techniques de drainage bronchique (physiothérapie, nébulisation saline hypertonique);
- et de peser le pour et le contre du poids des traitements par rapport à celui de la maladie: sévérité des symptômes, progression de la maladie, toxicité potentielle, préférence du patient…, de telle sorte qu’il est parfois préférable de s’abstenir.
À l’instauration du traitement:
- de ne proposer de traitement qu’en cas d’examen direct positif avec présence de cavités ou de maladie étendue à la radiographie, après appréciation de la pathogénicité du germe;
- Le traitement empirique ou par macrolide en monothérapie n’est pas recommandé, le traitement devant idéalement être réalisé dans un centre spécialisé.
Durant le traitement:
- de suivre les toxicités (amikacine, éthambutol, macrolides, …), l’adhérence et les interactions possibles, tout en suivant les taux thérapeutiques des aminoglycosides et en effectuant des cultures régulières;
- de poursuivre le traitement 12 mois après la conversion des cultures (3 cultures négatives à 4 semaines d’intervalle ou une culture négative après lavage bronchique guidé par CT-scan).
Quel traitement?
Le traitement des MAC sera basé sur leur susceptibilité aux macrolides (et aux aminoglycosides), et différent selon qu’il s’agit d’une maladie nodulo-bronchiectatique, cavitaire ou réfractaire (résistant au traitement) (5), avec, en cas d’échec après 6 mois d’un traitement bien conduit, l’ajout d’ALIS (Amikacin Liposomal Inhalation Suspension) plutôt que le passage à un autre traitement de référence (Tableau 1) (5).
Tableau 1: Traitement des infections par M. avium complex (MAC) par macrolides (et aminoglycosides) en fonction des susceptibilités (adapté de 5).
Les recommandations abordent également le mode de prise en charge des M. kansasii et M. xenopi, deux germes fréquents mais qui pourraient être supplantés sous peu par M. abscessus également repris dans les recommandations (7).
Il reste cependant toujours à mieux connaître ces mycobactéries, raison pour laquelle un registre européen prospectif des NTM vient d’être ouvert (8).
* Van Braeckel E. Non-tuberculous mycobacterial infections: state of the art. Meet the sponsor (Insmed) session at the Belgian Pneumology Days 2021
